संकल्प पत्र  
  मी शपथ घेतो की ,भारतीय
घटनेने मला मतदान करण्याचा जो अमुल्य अधिकार दिला आहे. त्या अधिकाराचा कोणत्याही परिस्थितीत वापर करीन .
 
  मतदान करून आपला उमेद्वार निवडण्याचा माझा फक्त अधिकार नसून ती माझी राष्ट्रीय जबाबदारी आहे .मी अशीही शपथ घेतो की , देशहिताकरीता जनतेच्या इच्छाआकांक्षा पूर्ण करू शकणाऱ्या सर्वोत्तम उमेद्वाराची निवड करण्यासाठी मी माझ्या कुटुंबातील सदस्यांना तसेच माझ्या परिचित व्यक्तींना मतदान करण्यासाठी प्रेरित व प्रोत्साहीत करीन .मी अशीही शपथ घेतो की ,मी कोणत्याही भितीपोटी ,लालसेपोटी मतदान करणार नाही तसेच धर्मनिरपेक्ष भावनेने मतदान करण्याची जबाबदारी मी पार पाडीन.  
 
  दिनांक :-
सही
 
 
पत्ता :-
मतदाराचे नाव
 
 
  मतदान केंद्र क्रमांक व नाव :-  
  लोकसभा क्रमांक व नाव :-